******学校学生宿舍楼及食堂建设
项目“6 ·2”高处坠落事故调查报告
******学校学生宿舍楼 及食堂建设项目在施工作业过程中发生一起高处坠落事故，造成 1人死亡，直接经济损失约140万元。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》 ******人民政府于 ******公安局、 ******学校学生宿舍楼及食 堂建设项目“6 ·2”高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组)。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问当 班人员、查明了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡 和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有 关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题， 提出了事故防范措施等建议。现将有关情况报告如下：
一 、项目基本情况
******学校内。该项 目主要新建******消防、太阳能、电梯等工程。 建筑工程首层为食堂约1753.3平方米，首层与二层平面之间增 设管道夹层538.75平方米，2至6层为学生宿舍5921.36平方 米。本工程为框架结构，工程造价为人民币：贰仟伍佰壹拾玖万
捌仟贰佰玖拾贰元叁角肆分元(￥******.34元)。项目于2019 年11月30日开工，计划于2020年9月30日完成，事故发生时 正在进行5层顶板模板施工。
******学校学生宿舍楼 及食堂建设项目建议书的批复》(昌发改函〔2017〕496号),同 意该项目立项。
************学校学生宿舍楼及食堂建设项目工程可行性研究 报 告 。
******学校学生宿舍楼及食堂建 设项目监理单位。
******学校学生宿舍楼及食堂建设项目施工单位；该项目经理为符琼杰。符某某，男，汉族，身份 证：4600**********0003,其建造师注册证号为：琼******4143。
******学校学生宿舍楼及食堂建设项目的(监理)项目负责人；任某某，男，汉族，身份证：2104***********113;注册证号为******。
二、事故相关单位基本情况
******教育局
项目建设业主单位。负责人为罗东，统一社会信用代码： ************9L, 机构性质为机关，隶属昌江黎族自治县政 府工作部门，主管全县教育工作，为正科级单位。
******有限公司
项目施工单位。成立于2018年11月05日，法定代表人： 陆志鑫，统一社会信用代码：******MA5T6Y4541,经济性质： 有限责任公司(自然人独资)。2019年4月16日，海口市住房 ******建设局颁发的建筑企业资质证书编号为D******5, 有 效期至2024年03月25日。资质类别及等级为建筑装修装饰工 程专业承包贰级，建筑工程施工总承包叁级，市政公用工程施工 总承包叁级，钢结构工程专业承包叁级。
******有限公司
项目监理单位。成立于2003年7月15日，法定代表人： 苗永强，统一社会信用代码：************4G,经济性质： 有限责任公司(自然人独资或控股)。2019年11月5日取得住 房和城乡建设部颁发的资质证书，证书编号为：E141005452-8/5, 有效期至2024年11月05日。资质等级为：房屋建筑工程监理 甲级和水利工程施工监理甲级。经营范围：建设工程监理、招标 代理、工程项目管理、工程技术质询服务、工程造价质询。
(四)昌江县建筑工程质量安全监督站
******学校学生宿舍楼及食堂建设项目质量及安全监督主管 ******委员会关于昌江黎族自治 县建设工程质量安全监督站机构编制方案通知》(昌编字〔2008〕 ******建设局下属的事业单位，并受其
委托负责建设工程、市政工程质量及安全监督工作。主要职责范 围第六条：实施建筑工程施工安全监督；受理建筑工程施工安全 监督；对工程建设各方主体的安全行为及施工现场安全管理进行 监督抽查；参与组织本县建筑工地安全检查。
三、事故当天天气情况
据昌江气象资料显示，6月2日天气状况为晴天、无降雨、 高温干燥，气温38.8℃、西南风向、极大风速为7.6米/秒，风 力等级为4级，最小相对湿度38%。
四 、事故信息报告和发生经过及救援情况
(一)事故信息报告情况 1.2020年6月2日。
2020年6月2日17:15许事故发生，17:24施工方林述玖 ******消防大队求救援，******消防大队到现场，17:36开始实施 处置，18时01分处置完毕，将受伤工人移交给现场120急救中 心医护人员。
17:20施工方林述玖向县120急救中心求救援，17:32县 ******医院抢 救治疗 。
******教育局勤工俭学办负责人吴军在散步的时候 ******学校学生宿舍楼及食堂工程项目施工现场下 午的时候好像有工人受伤了，有******消防车停在该工地。 20:50许，吴军就将此情况反映给勤工俭学办负责联络施工现场 的何帮江，让他核实相关情况。20:55分左右，何帮江打电话向 施工单位和监理单位核实情况，该工地确实发生了一起安全生产
事故。核实后何帮江21:15许，将情况汇报吴军。21:20许吴军 向林书辉副局长、罗东局长作了汇报，但林书辉副局长、罗东局 长当晚并未向县领导和有关部门报告。
2 .2020年6月3日。
******学校学 生宿舍楼及食堂工程项目施工现场了解事故情况，11:20许何 ******办公室，将到现场了解的情况向林书辉汇报并带回施 ******教育局的《关于2020年6月2日安全的报 告》。11:35分许，林书辉副局长在楼道碰到罗东局长，将事故 情况向罗东作了汇报，但罗东局长并未向县领导和有关部门报告。
3 .2020年6月5日。
县建设工程质量安全监督站谢保青在6月5日中午12:40 接到省质量安全监督总局周科长电话称其在手机上看到一条新 ******学校附近有一建筑工地发生一起一名工人 ******消防人员救援后送往县 ******医院抢救，问坠落工人情况怎么样?县质安站监督人员谢保 青、钟标于当天******学校学生宿舍楼及食堂 工程项目核实情况，情况核实后于18:00许向******管理局王树 山报告，接到报告后王树山18:10许将情况报告给符群全，并 ******公安局治安大队等相关部门赶赴现场，经对事故现场进行 勘察、事故情况和有关人员进行了初步了解，20:20许将事故 简要情况以电话形式报给了符群全、县政府分管领导及省应急管 理厅值班室，23:22又以书面形式报告省应急管理厅，且在当 天下达了(昌应急管强措字〔2020〕第1号)执法文书，责令昌
******学校学生宿舍楼及食堂工程建设项目停产停业整顿。
(二)事故发生经过及救援情况
************学校学生宿舍楼及食堂工程项目部提供的事故材料分析，确认 该事故经过是：
2020年6月2日约17:15,刘兴成在3#宿舍楼6层楼梁板 铺设模板，搬运支模使用的模板(915*1830)过程中踏空，导致 刘兴成从6层梁板(5层顶板)坠落到5层梁板构造预埋钢筋上， 被预埋钢筋其中一根从安全帽下檐插入右后脑勺，同班组的王忠 富发现后就大喊“有人摔下去了”同时将情况报告给班组长罗孟。 罗孟立即向施工主管林述玖汇报，林述玖赶到事故现场后发现钢 筋插入了刘兴成右后脑后马上联系了119救助电话，并安排施工 人员清理抢救通道。******消防救援大队赶到现场开展救援， 17:32县120救护人员赶到现场开展救援。18:10将刘兴成送至 ******医院抢救治疗，21:30许刘兴成抢救无效死亡。
五、死者情况和直接经济损失
( 一)死者情况
刘某某，男，51岁，侗族，系贵州省石阡县国荣乡寨耕村 村民，身份证：522************610。
(二)直接经济损失
事故造成直接经济损失约140万元。
六、事故发生原因和性质
(一)事故的直接原因
刘某某安全意识淡薄，在高空作业时未系高空作业安全带， 不慎坠落到5层梁板构造预埋钢筋上，被其中一根预埋钢筋从安 全帽下檐插入右后脑勺，导致抢救无效死亡，是造成这起事故的 直接原因。
(二)事故的间接原因
******有限公司昌江县木棉学校学生宿舍楼 及食堂工程项建设目施工现场安全管理不到位，造成员工对危险 场所和违规违章作业行为的漠视，员工违规违章作业无人制止和 纠正，对预埋钢筋未采取防护措施。
2.******有限公司(海南分公司)没有尽 到有效监理的责任，未能履行好项目建设工程的安全生产监理职 责。
(三)事故性质认定
******学校学生宿舍楼及食堂工程 项目部“6 · 2”高处坠落事故是因企业安全生产主体责任落实不 到位，轻安全、重生产，赶工期、赶进度，安全生产管理制度执 行不到位，员工安全教育培训不到位，现场安全管理缺失，员工 安全意识淡薄，监理单位失职等因素造成的一起生产安全责任事 故。
七、对事故有关责任单位和责任人的处理建议
根据调查事实，依据《安全生产法》《中国共产党问责条例》 《建设工程安全生产管理条例》和国家有关法律法规规定，对事 故相关责任单位、责任人提出如下处理建议：
(一)对事故单位责任认定及处理建议
******有限公司。企业安全生产主体责任不落 实，轻安全、重生产，赶工期、赶进度，安全生产管理制度执行 不到位，现场安全管理不到位，安全教育培训不到位，故应对这 起事故负有主要责任。建议县综合行政执法局依据《中华人民共 和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，给予海南臻万建 ******管理局备案。
注：《安全生产法》第一百零九条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其 依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以
罚款： (一)发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款
******有限公司(海南分公司)。该监理 公司没有尽到有效监理的责任，未能履行好项目建设工程的安全 生产监理职责，违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条规 定，对事故的发生负重要责任。建议县综合行政执法局依据《中
华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定给予河南诚信工程 ******有限公司******管理局 备 案 。
注：《建设工程安全生产管理条例》第十四条工程监理单位应当审查施工组织 设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。
工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位 整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单 位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部 门报告。
工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理， 并对建设工程安全生产承担监理责任。
******教育局作为项目业主单位，对其承包方的安全监督管理
工作落实不到位，并且在接到施工方事故报告后未按事故报告制 度第一时间向县委、县政府和有关部门报告，未落实好突发事件 信息报送责任，保障报送渠道畅通，确保县委、县政府以及相关 部门在第一时间，采取有效措施及时妥善处置和应对。建议县政 ******教育局进行全县通报批评。
******建设局委托 指导本项目建筑工地安全工作不到位，指导监督工程监理和工程 安全工作不到位，建议县政府对县建设工程质量安全监督站进行 全县通报批评。
注：《中国共产党问责条例》第七规定：党组织、党的领导干部违反党章和其他党内法规， 不履行或者不正确履行职责，有下列情形之一，应当予以问责：(一)。。。。。。。(九)履 行管理、监督职责不力，职责范围内发生重特大生产安全事故、群体性事件、公共安全事件，或 者发生其他严重事故、事件，造成重大损失或者恶劣影响的；
第八条 对党组织的问责，根据危害程度以及具体情况，可以采取以下方式：
(一)检查。责令作出书面检查并切实整改；(二)通报。责令整改，并在一定范围内通报。
(三)改组。对失职失责，严重违犯党的纪律、本身又不能纠正的，应当予以改组。
(二)对事故有关责任人的处理建议 1.建议给予行政处罚的责任人(2人)
(1)符某某，男，汉族，身份证：4600**********003,项 目经理，本项目安全生产第一责任人，对本项目安全生产负全面 领导责任。没有按照《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和 专职安全生产管理人员安全生产管理规定》(建设部令第17号) 第十八条规定，实施项目安全生产管理，监控危险性较大分部分 项工程，及时排查处理施工现场安全事故隐患，未落实安全生产
主体责任，导致发生生产安全事故，对事故发生负有领导管理责 任。建议县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定，给予处上一年度年收入******管理局备案。
注：《中华人民共和国安全生产法》第九十二条生产经营的主要负责人未履行 本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故，由安全生产监督管理部门依 照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年度年收入百分之三十的罚款；
(2)任某某，男，汉族，身份证：2104***********2113。 ******学校学生宿舍楼及食堂建设项目的(监理)项目负责人，没 有尽到有效监理的责任，未能履行好项目建设工程的安全生产监 理职责。对事故的发生负直接管理责任。建议县综合行政执法局
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定给 予上一年度年收入30%的行政处罚，并将处理结果报县应急管理 局 备 案 。
注：《安全生产法》第九十二条生产经营的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理 职责，导致发生生产安全事故，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一 般事故的，处上一年度年收入百分之三十的罚款；
2.建议移送县纪委监察委的人员(6人)
(1)何某某，男，******服务中心副主任，2019 年******学校学生宿舍楼及食堂建设项目监督管 理、联络工作，对该项目监督管理不力。
(2)谢某某，女，39岁，县建设工程质量安全监督站负责 人，负责全县所有报建建设项目的质量安全监督，对县建筑工程 质量监督站相关人员履职情况监督检查不力。
(3)吴某，男，43岁，中共党员，2020年5月调至勤工俭 ******学校学生宿舍楼及食堂 建设项目监督、管理不力。
(4)钟某，男，51岁，中共党员，县建设工程质量安全监 督站职员，该项目质量安全监督员，对该项目监督管理不力。
(5)罗某，男，******教育局党委书记、局 ******服务中心和相关人员对项目加强安全监 督管理，未落实好突发事件信息报告责任。
(6)林某某，男，******教育局党委委员、 ******服务中心等工作，对分 ******服务中心和相关人员履行项目监管职责监督检查不力 。
鉴于此，建议将何某某、谢某某、吴某、钟某、罗某、林某某6人的问题线索移送县纪委监委处置。
注：《中国共产党问责条例》第七规定：党组织、党的领导干部违反党章和其他党内法规， 不履行或者不正确履行职责，有下列情形之一，应当予以问责：(一)。。。。。。。(九)履 行管理、监督职责不力，职责范围内发生重特大生产安全事故、群体性事件、公共安全事件，或 者发生其他严重事故、事件，造成重大损失或者恶劣影响的；
第八条第二项：对党的领导干部的问责，根据危害程度以及具体情况，可以采取以下方式：
(一)通报。进行严肃批评，责令作出书面检查、切实整改，并在一定范围内通报。
(二)诫勉。以谈话或者书面方式进行诫勉。
(三)组织调整或者组织处理。对失职失责、危害较重，不适宜担任现职的，应当根据情况
采取停职检查、调整职务、责令辞职、免职、降职等措施。
(四)纪律处分。对失职失责、危害严重，应当给予纪律处分的，依照《中国共产党纪律处 分条例》追究纪律责任。上述问责方式，可以单独使用，也可以依据规定合并使用。问责方式有 影响期的，按照有关规定执行。
八、事故防范和整改措施建议
为深刻吸取事故教训，引以为戒、举一反三，切实加强施工 安全生产管理，促进全县建筑施工行业安全发展，提出以下防范措施：
(一)施工单位严格落实安全生产主体责任，牢固树立生命 至上安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代 价”这条红线。认真贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的 方针，进一步加大安全生产工作力度，进一步加大安全生产投入， 切实加强日常安全生产隐患排查治理工作，强化生产作业现场安 全监督，切实加强生产一线安全监管，增加安全管理人员，加大 对各生产现场的安全检查次数，及时制止违章作业；要加强对员 工安全再教育，要把“6 · 2”高空坠落事故作为公司内部安全 管理的典型事故案例学习内容，让员工了解事故经过和事故预防 措施，吸取事故教训，举一反三，加强内部管理，提高和增强员 工安全意识，自觉规范安全行为，严防类似事故发生。
(二)监理单位要切实提高监理人员的业务素质和责任心， 认真履行监理职责。严格执行各项安全法规、技术规范、标准， 重点加强对工程项目施工关键环节、关键工序的安全控制，强化 对施工单位安全管理责任落实情况的监督，强化对施工现场安全 管理的监督，对监理中发现工程安全隐患和问题要坚决采取有效
措施督促整改到位。对可能危及作业人员生命安全的隐患，果断 采取停止作业、作业人员撤离现场等强制措施，确保安全施工。
(三)建设项目业主单位要切实落实建设项目业主责任。认 真落实“党政同责、 一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全责 任要求，主要领导要亲自抓研究部署、亲自抓检查落实，亲自抓 薄弱环节，全面落实领导责任、股室责任，建立有效的监管机制， 完善相关手续，协调好施工、监理等单位，共同做好安全管理工作。
(四)行业主管部门要严按照管“行业必须管安全、管业务 必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，坚持“全覆盖、 零容忍、严执法、重实效”的要求，坚持问题导向，深化开展建 筑工地安全生产大检查，彻底排查治理安全隐患，对存在的各种 安全隐患要切实做到早发现，早治理、发现一宗，治理一宗，确 保治理工作到位。
(五)各乡镇、各单位、各部门要贯彻落实突发事件信息报 送责任，做到重要信息第一时间报送，快速上报，确保县委、县 政府以及相关部门在第一时间，采取有效措施及时妥善处置和应 对，避免事件本质被扭曲、扩大，造成社会影响的事件，为建设 自由贸易港营造安全和谐的社会环境。
