七叉镇南阳河二桥工程项目“10 ·7”高处坠落 事故调查报告

2020年10月7日上午10时20分许，我县七叉镇南阳河二 桥工程项目部在浇筑2#墩垫石时，发生1名工人从10米高的盖 梁上坠落到地面，撞击头部导致死亡的事故，直接经济损失约 140万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产 安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法 ******人民政府于1******总工会、县综合行政执法局、七叉镇政府等单位有关同志为成 员的“10 · 7”高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组)。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实  事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问当  班人员、查明了事故发生的时间、地点，经过、原因、人员伤亡  和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有  关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题， 提出了事故防范措施等建议。现将有关情况报告如下：

一、项目基本情况

该项目位于七叉镇乙洞村至乙件村公路K0+940 处，项目为 新建桥梁7-20M预应力混凝土空心板桥1座，长146.04M, 桥 全宽8.5M, 横向布置为1M人行道+6.5M车行道+1人行道，建设

引道长73.96M, 路基宽7.5～8.5M, 路面宽6 . 5M, 路面结构为 20cm水泥混凝土面层+15cm 级配碎石底基层；道路等级为四级公 路，配套建设交叉、交通设施、路基防护及排水等工程。项目于 2020年1月3日开工，工期为365天。

******委员会《关于七叉镇南阳 河二桥工程项目建议书的批复》(昌发改函〔2017〕278号), 同意七叉镇南阳河二桥工程项目立项开展前期工作。

******委员会《关于七叉镇南阳 河二桥工程项目可行性研究报告的批复》(昌发改函〔2018〕189

号),同意七叉镇南阳河二桥工程项目可行性研究报告，项目估 算总投资835.07万元，资金来源为申请省级补助资金和县财政 资 金 。

******委员会《关于七叉镇南阳 河二桥工程初步设计及概算的批复》(昌发改函〔2019〕2号), 同意七叉镇南阳河二桥工程项目初步设计方案、建设规模、建设 内容、项目概算。

该项目概算总投资887.31万元，其中建安工程费用639.63 万元，工器具购置费1.98万元，工程建设其它费用219.86万元  (含征地拆迁补偿费)、预备费25.84万元。资金来源为申请省 级补助资金和县财政资金。

2019年8月21日昌江县交通运输局通过公开招标投标方式 ******有限公司，同意由该公司负责昌江黎族自 治县七叉镇南阳河二桥工程项目施工。

******************有限公司为人建单位，代建费 20.49万元。

******有限公司任命禹机慧 为该项目部经理。禹某某，女，汉族，身份证： 430************4828;注册证号为琼******49。2020年4 月29日，因禹机慧岗位调动，该项目部经理变更为许鸿健。许某某，男、壮族，身份证：4521**************519,注册证书编号 为琼******5467。

******有限公司征得业主单位、 代建单位的同意下，将该项目原总监理师刘勇变更为粟晓新为总 监理师。粟某某，男。汉族，身份证：510************2143,注册 证书编号为JGJ******。

二、事故相关单位基本情况

******有限公司

******有限公司成立于2016年  9月29日，营业执照的统一社会信用代码为******MA5RDADD8A, 法定代表人：沈雪娇，注册资本5000万元，经济性质：有限责  任公司，地址为海南省澄迈县金江镇环城西路西侧(瑞佳花园) 5号楼3单元606号。经营范围：建筑工程、市政公用工程、水  利水电工程，公路工程、桥梁、输送变电工程等业务，具有公路

工程总承包三级资质。其建筑业企业资质证书编号：D******49,  有效期为2021年12月29日；建筑施工安全生产许可证编号为： ( 琼 )JZ 安许证(2017)S0707, 有效期为2023年1月9日。

******有限公司

******有限公司，成立于  2005年8月12日，法定代表人：杨卫东，注册资本46437万元， 营业执照的统一社会信用代码为******780270414F,  经济性  ******有限公司(上市),地址为：南京市秦淮区紫云大道9 号。经营范围：技术资材、交管工程规划等。其工程咨询资质证 书编号：工咨甲******054,有效期为2021年8月14日。2020 年******有限公司”变更登记为“华 ******有限公司”,公司名称变更后，原经营范围、住 所、法定代表人不变。

******有限公司

******有限公司，成立 于2007年12月26日，法定代表人：陈强，注册资本人民币壹 亿元，营业执照的统一社会信用代码为************1M,

******有限责任公司，地址为：成都市武侯区二环路西一段 84号2幢10层1001号。经营范围：工程项目管理、工程项目 监理、工程技术服务及工程管理咨询服务等。2019年国家住房 和城乡建设部颁发其工程监理资质证书编号为：E******5—   4/1,有效期为2022年7月12日。2020年5月25日起“四川

******有限公司******集团有限公 司”,公司名称变更后，原经营范围、住所、法定代表人不变。

(四)昌江黎族自治县交通运输局

项目建设单位。昌江黎族自治县交通运输局是主管全县交通  运输工作的县政府工作部门，为正科级。加挂昌江黎族自治县交  ******办公室牌子；其行政编制8名。设局长1名，副局长2名。 ******人民政府  办公室关于印发〈昌江黎族自治县机构改革实施方案〉的通知》 (昌办发〔2019〕7号)其主要职责包括：负责全县公路、水路  运输的行业的安全督导，督导交通运输行业树立企业安全生产主  体责任意识：督导交通运输行业开展安全应急演练及做好有关突  发事件组织协调工作；负责全县公路、水路运输、路桥施工安全  的行业监督、管理：参与组织抢险救灾工作；制定交通运输行业安  全防范措施，开展交通安全工作等。

三、事故当天天气情况

据昌江气象资料显示，10月7日天气状况为阴天有小雨、 降雨量为0.6毫米，气温24.3℃、北西北风向、风速为3.8米/ 秒。

四、事故发生经过及救援情况

******管理局接到县  交通局电话报告称：当天上午10时20分许，海南恒业建设工程  有限公司的2名工人在浇筑七叉镇南阳河二桥2号墩盖梁垫石时， 其中1人不慎从10米高的盖梁上坠落到地面上受伤，伤者已送

******管理局立即组织相关部 ******医院和现场，对事故现场、情况和有关人员进行了初 步了解后，立即将事故简要情况以电话形式报告了县政府分管领 导和省应急厅值班室，随后又以书面形式报告给省应急厅，并于 当天责令七叉镇南阳河二桥工程项目停产停业整顿。

******有限公司七 叉镇南阳河二桥工程项目“10 · 7”高处坠落事故展开调查。经  调查组现场勘察和对有关当事人进行了解、询问、收集相关资料、 ******有限公司七叉镇南阳河二桥工程 项目部、监理公司、代建公司、业主提供的事故分析材料，确认 该事故经过是：

2020年10月07日上午，根据工作安排，桥梁施工班组的 阳昆和张客招(死者)负责浇筑2#桥墩盖梁上垫石。10时许， 项目部用吊车吊篮搭载阳昆和张客招上2#桥墩盖梁处进行人工 浇筑垫石混凝土。10时20分许，仅带安全帽未系安全带的张客 招在浇筑垫石混凝土的过程中，不慎踩空从2#桥墩盖梁处坠落 到地面上。事故发生后，现场的施工员陈柏材立即开展救援，同 时给项目主要负责人骆兴权拨打电话，并安排阳昆拨打120急救 电话后，随后和其他工友用工地的车辆拉张客招往石碌赶。10 时48分许，120救护车在路上接到张客招，医护员立即展开急 ******医院抢救，下午14时25分许张客招抢救无效死 亡。

五、死者情况和直接经济损失

(一)死者情况

张某某，男，汉族，33岁，身份证：430***********073 X, 系湖南省隆回县小沙江镇光龙村七组人。

(二)直接经济损失

事故直接经济损失约140万元。

六、事故发生原因及事故性质

(一)事故的直接原因

1.张客招安全意识淡薄，违反行业施工安全规定，在高空作 业未系安全带，不慎坠落到地面上，撞击头部导致死亡，是造成 事故的直接原因。

2.七叉镇南阳河二桥工程项目施工现场安全防护不到位，未 在2#桥墩盖梁处设置施工平台等安全措施。

(二)事故的间接原因

******有限公司，安全管理制度执行 不到位，员工安全教育培训不到位，作业现场防护措施缺失，员 工违规违章作业无人制止和纠正。

******有限公司，履行职责不到位， 没有严格按照与业主单位的合同约定履行相应职责。对施工单位 作业现场防护措施缺失等未能及时督促整改。

******有限公司，未认真履行监理职责。 对施工单位作业现场防护措施缺失落实整改或责令停止施工作 业不到位。

(三)事故性质认定

经调查认定，这是一起因施工单位安全生产主体责任落实不

到位，轻安全、重生产，赶工期，现场管理不到位、作业现场防 护措施缺失，代建单位、监理单位失职等因素造成的生产安全责 任 事 故 。

七、对事故有关责任单位和责任人的处理建议

根据调查事实，依据《安全生产法》《建设工程安全生产管 理条例》等国家有关法律法规规定，对事故相关责任单位、责任 人提出如下处理建议：

(一)事故单位责任认定及处理建议

******有限公司。企业安全生产主体责任不落 实，轻安全、重生产，赶工期、赶进度，安全生产管理制度执行 不到位，现场安全管理不到位，安全教育培训不到位，故应对这 起事故负有主要责任。建议县综合行政执法局依据《中华人民共 和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，给予海南恒业建 ******管理局备案。

注：《安全生产法》第一百零九条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单 位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处  以罚款：(一)发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚。

2.******有限公司，履行代建职责不到  位，没有严格按照与业主单位的合同约定履行相应职责。对施工  单位安全生产管理存在缺失，对施工单位作业现场防护措施缺失  等未能及时督促整，也没有向建设单位报告。违反《海南省政府  投资项目代建制管理办法》第十六条规定，对事故发生负有重要  责任。建议县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》 ******管理局备案。

注：《海南省政府投资项目代建制管理办法》第十六条代建项目工程在实施过 程中出现质量不合格的，代建单位应当立即责令施工等相关单位无条件返工，直至验 收合格，由此造成的损失包括增加的投资费用由负有责任的施工等相关单位承担。

由于代建单位工作失误，导致代建项目出现工程质量和安全事故的，代建单位应 依法承担相应的法律责任。

《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条发生生产安全事故，对负有责任 的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依 照下列规定处以罚款：

(一)发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；

******有限公司，未认真履行监理职责。 未督促施工单位对作业现场防护措施严重缺失整改到位；未能及 时制止或暂停施工单位员工违反行业施工安全规定，在高空未系 安全带冒险作业行为，也没有向建设单位报告，违反《建设工程 安全生产管理条例》第十四条规定，对事故的发生负重要责任。 建议县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一 ******管理局备案。

注：《建设工程安全生产管理条例》第十四条工程监理单位应当审查施工组织 设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。

工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位 整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单 位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。

工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理， 并对建设工程安全生产承担监理责任。

(二)对事故有关责任人认定及处理建议

1.许某某，男、壮族，身份证：4521************519;注册证号为琼************有限公司七叉镇南阳 河二桥工程项目部经理，对本项目安全生产负全面领导责任。没

有按照《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产 管理人员安全生产管理规定》(建设部令第17号)第十八条规定， 实施项目安全生产管理。对事故的发生负直接管理责任。建议县 综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条 第一款之规定给予上一年度年收入30%的行政处罚，并将处理结 ******管理局备案。

注：《安全生产法》第九十二条生产经营的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理 职责，导致发生生产安全事故，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：

(一)发生一般事故的，处上一年度年收入百分之三十的罚款；

2.粟某某，男。汉族，身份证：5101************143,注册证 书编号为JGJ******,    七叉镇南阳河二桥工程项目总监理工程 师。安全生产监督管理不到位，未督促施工单位对作业现场防护 措施严重缺失整改到位；未能及时制止或暂停施工单位员工违反 行业施工安全规定，在高空未系安全带冒险作业行。对事故的发 生负直接管理责任。建议县综合行政执法局依据《中华人民共和 国安全生产法》第九十二条第一款之规定给予上一年度年收入 ******管理局备案。

注：《中华人民共和国安全生产法》第九十二条生产经营的主要负责人未履行 本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故，由安全生产监督管理部门依 照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年度年收入百分之三十的罚款；

3.张某某，男，汉族，33岁，身份证：430************073X,  全意识淡薄，违反行业施工安全规定，在高空作业未系安全带， 不慎坠落到地面上，撞击头部导致身亡，是造成事故的直接原因

之一，应对这起事故负有直接责任。但其已在事故中死亡，故建 议不再追究其责任。

八、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取事故教训，引以为戒、 举一反三，切实加强施工 安全生产管理，促进全县建筑施工行业安全发展，提出以下防范 和整改措施：

(一)施工单位要按照“谁施工， 谁负责”的原则，认真落   实安全生产主体责任。要严格按照施工规范和设计要求进行施工， 不得任意变更。要加强安全生产隐患排查治理，加大施工现场管   理，确保施工安全；加大员工安全教育培训力度，要把“10 · 7” 高处坠落事故作为典型案例学习，让员工了解事故经过和预防措   施，吸取教训，举一反三，提高员工安全意识，自觉规范安全行   为，严防类似事故发生。

(二)代建单位要严格履行职责。加强对代建项目安全生产、 文明施工的管理控制，消除隐患。完善安全生产及文明施工日常 管理制度，严格开展日常检查，督促施工、监理等单位落实安全 生产责任。

(三)监理单位要切实提高监理人员的业务素质和责任心，  认真履行监理职责。要严格执行各项安全法规、技术规范、标准， 重点加强对工程项目施工关键环节、关键工序的安全控制，强化 对施工单位安全管理责任落实情况的监督，强化对施工现场安全 管理的监督，对监理中发现工程安全隐患和问题要坚决采取有效 措施督促整改到位。对可能危及作业人员生命安全的隐患，果断 采取停止作业、作业人员撤离现场等强制措施，确保安全施工。

(四)有关部门要严按照管“行业必须管安全、管业务必须 管安全、管生产经营必须管安全”的原则，坚持“全覆盖、零容 忍、严执法、重实效”的要求，坚持问题导向，深化开展安全生 产大检查，彻底排查治理安全隐患，对存在的各种安全隐患要切 实做到早发现，早治理，确保不再发生类似事故。

(五)昌江黎族自治县交通运输局作为项目业主单位，要认 真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全责 任要求，主要领导要亲自抓研究部署、亲自抓检查落实，亲自抓 薄弱环节，全面落实领导责任。要加强对施工单位安全生产的监 督管理和指导，协调好设计、施工、代建、监理等单位，进一步 落实参建各方安全生产的主体责任，共同做好安全管理工作。